广东轻工职业技术学院学生学费缓交申请表

姓名

性别

□男□女

出生年月

年 月

所在学院

班级

家庭所在地

邮政编码

家庭人口

家庭月收入

家庭人均月收入

家

庭

成

员

关系

姓名

年龄

工作单位及职务

月收入

联系电话

父亲

母亲

家庭联系人：

申请学生本人电话：

现住宿舍

是否愿意入住收费较低宿舍

家庭详细通讯地址（家庭联系人收信）：

本人证明以上资料属实。家长签名： 学生签名：

申请理由

家长签名：

申请人签名：

年 月 日

具

体

交

费

计

划

已交 元，仍欠 元，具体交费计划：

年 月 日前，还款 元；

年 月 日前，还款 元；

年 月 日前，还款 元。

家长签名：

申请人签名：

年 月 日

违

约

责

任

若不能按计划交清学费，且不主动说明原因并办理相关手续的，作自动退学处理。

家长签名：

学生签名：

年 月 日

班

主

任

意

见

签名：

年 月 日

学 院 负

责

人

意

见

签章：

年 月 日